دکتر محمدمهدی ناصحی به برگزاری هشتاد و هشتمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت اشاره کرد و درباره جزئیات و مصوبات این جلسه، گفت: مصوبات خوبی در شورای عالی بیمه سلامت داشتیم. در بحث بیماران اوتیسم و معلولین مقرر شد تا تعرفه بخش خصوصی هم برای این بیماران پذیرفته شود و بر این اساس بیمه‌ها ۷۰ درصد تعرفه ارائه خدمات بخش خصوصی را پرداخت کنند.

پوشش ۷۰ درصدی هزینه‌های توانبخشیِ اوتیسم در بخش خصوصی

وی در توضیح مصوبه اخیر شورای عالی بیمه سلامت برای ارائه خدمات به مبتلایان اوتیسم اظهار کرد: خدمات اوتیسم شامل اقدامات تشخیصی، درمانی، دارویی، توانبخشی و بستری است. مهم‌ترین بخش حوزه توانبخشی، کاردرمانی و مشاوره‌های روانشناسی است که تاکنون در بسته‌های خدمتی وجود نداشت؛ البته از سال گذشته تعرفه دولتی آن را برقرار کردیم ولی خوشبختانه از امسال تعرفه بخش خصوصی این امر هم (تا ۷۰ درصد پوشش بیمه‌ای) محقق شده است. امیدواریم این امر در سلامت بیماران نقش مثبتی داشته باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در این باره ادامه داد: سن ارائه خدمات بیمه‌ای به مبتلایان اوتیسم نیز از ۶ سال به ۱۲ سال افزایش یافت تا همه‌ کودکان زیر ۱۲ سال بتوانند از خدمات بهره برند؛ البته دوره طلایی خدمت رسانی ۶ سال اول است اما باز هم پوشش خود را گسترش دادیم.

ناصحی تاکید کرد: با اطلاعاتی که از معاونت درمان وزارت بهداشت و انجمن اوتیسم می‌گیریم،  مبتلایان اوتیسم در سامانه‌های ما نشان‌دار می‌شوند و به دنبال این امر می‌توانند در مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت با تعرفه‌های مصوب اعلام شده در بخش خصوصی خدمات دریافت کنند.

حمایت ویژه از ۲۹ بیماری در انتظار تصویب دولت

وی با اشاره به مصوبه شورای عالی بیمه سلامت مبنی بر پوشش دو داروی مهم بیماران خاص از جمله یک داروی بیماران تالاسمی، بیان کرد: برای داروی بیماران تالاسمی اختلاف قیمتی وجود داشت؛ به طوری که در یک داروی آهن‌زدا تولید داخل، این بیماران باید ۲۸۰۰ تومان برای هر قرص بیشتر پرداخت می‌کردند که این موضوع برداشته و مصوب شد ما قسمتی از داروی گران‌تر را پرداخت کنیم تا پرداختی از جیب مردم افزایش نیابد. بنابراین برخلاف قوانین قبلی که قیمت پایین‌تر برای پوشش انتخاب می‌شد، اکنون شرایط خوبی برای این بیماران فراهم شده است. بر این اساس اکنون هم داروی ایرانی و هم داروی خارجی برای بیماران تالاسمی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. پیش از این  طوری بود که داروی ایرانی گران‌تر از نوع خارجی تمام می‌شد، اما به دلیل استقبال از داروی ایرانی و عوارض کمتر آن، تولید داخلی این دارو نیز تحت پوشش بیمه قرار گرفت تا پرداخت از جیب بیماران کمتر شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین درباره بسته حمایتی از بیماران خاص و صعب‌العلاج و اختصاص رقمی معادل ۵۰۰۰ میلیارد تومان در بودجه امسال برای این بیماران، اظهار کرد: طبق قانون این بیماری‌ها باید توسط بیمه سلامت و وزارت بهداشت شناسایی شود و دستورالعمل‌های مربوطه و بسته‌های خدمتی برای هر بیماری تدوین شود. این اقدامات طی دو ماه گذشته که قانون در سیکل هیئت دولت و بررسی‌های مربوطه است، انجام شده است و اصلاحات لازم صورت گرفته است. امیدواریم این موضوع طی این هفته یا هفته آتی در هیئت دولت تصویب شده و آماده‌ اجرا شود.

او تاکید کرد: پس از تصویب این امر می‌بایست بسته‌های خدمتی در سامانه‌های ما بارگذاری شود که بتوان هزینه‌های آن را پرداخت کرد. در مجموع ۲۹ بیماری در ۳ گروه بیماری در این طرح مشخص شده است که بتوانیم پوشش بیمه حداکثری برای این بیماران برقرار کنیم که شامل بیماران خاص و صعب‌العلاج است. به عنوان مثال EB جزو این گروه است که همه خدمات را در قالب این بسته‌های خدمتی پوشش می‌دهیم، یا در مورد بیماری SMA بخش عمده‌ای از خدمات دارویی و توانبخشی در قالب این بسته‌های خدمتی پوشش داده خواهد شد.

وی افزود: از سوی دیگر به عنوان مثال ۱۰۰۰ بیمار نیازمند کاشت حلزون در کشور داریم که قول دادیم ۱۰۰ درصد هزینه‌های آنها را تحت پوشش بیمه ببریم. همچنین برای بیماران مبتلا به پارکینسون که دستگاه Deep brain Stimulation استفاده می‌کنند نیز قول دادیم بیمه تا حداکثر توان، پرداخت‌هایی برای این بیماران داشته باشد. این‌ها مواردی از مجموع ۲۹ بیماری مشخص شده برای پوشش حداکثری بیمه است. در مجموع نگاه ما این است که هزینه‌های کمرشکن حوزه سلامت برای مردم را کاهش دهیم.

وی در این باره گفت: هزینه‌های درمانی برای مردم زیاد است و بر همین اساس نیز نگاه‌ دولت و مجلس در این زمینه ویژه است؛ به طوری که تصویب این پنج هزار میلیارد جهت حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج گام مهمی بوده و تا کنون نیز در کشور سابقه نداشته که این صندوق “های‌ریسک” تشکیل شود و این بیماران به صورت ویژه دیده شوند. البته پیش از این پنج بیماری خاص را پوشش می‌دادیم اما این اقدام اخیر را تا کنون نداشتیم که اقدام مهمی در جهت کاهش هزینه‌های مردم است و این گام دولت بی‌تردید درصدی از هزینه‌ها را کاهش می‌دهد. در مجموع در جاهایی که مردم در زمینه هزینه‌های درمانی گرفتار بودند، هدفگذاری شده که بتوانیم این هزینه‌های سنگین و کمرشکن را کاهش دهیم.

او با تاکید بر اینکه توجه به مناطق کمتر برخوردار در بیمه سلامت جزو اولویت‌ها است، بیان کرد: در بخش پوشش جمعیت وضعیت مناسبی داریم که آمار سال ۲۰۱۸ به ما می‌گوید رتبه ۴۲ را در بین ۱۱۱ کشور دارای شاخص لازم، به دست آوردیم. در بحث پوشش خدمات نیز رتبه کمتر از ۵۰ داریم. اما در بعد حفاظت مالی بیمه‌شدگان مقداری ضعف وجود دارد. بر همین اساس کاری که امسال در کنار پوشش همگانی بیمه اتفاق افتاد، پوشش بیمه بیماران مزمن و صعب‌العلاج است؛ به این ترتیب به عنوان مثال کسی که به سرطان مبتلا می‌شود دیگر دغدغه زیادی نداشته باشد. قرار است پوشش بیمه‌ای ۲۹ بیماری به شکل ۱۰۰ درصدی یا حداکثری باشد. حتی درصد پرداختی مردم بابت داروی بیماری‌های مزمن دیابتی و قلبی و عروقی هم در این طرح کاهش می‌یابند.

وی در ادامه صحبت‌هایش از طرح آزمایشی سازمان بیمه سلامت برای ارائه خدمات در بخش خصوصی در منطقه محروم استان سیستان و بلوچستان (سراوان) خبر داد و تاکید کرد که پس از حصول نتایج، این طرح به سایر مناطق محروم کشور تعمیم داده می‌شود.

ناصحی با اشاره به اهمیت هدایت افراد دارای بیمه همگانی به سمت مراکز طرف قراردادی که این نوع خدمات را ارائه می‌دهند، بیان کرد: بُرد بیمه ما بیشتر در بخش دولتی است ولی اگر در شهری امکانات دولتی برقرار نباشد، می‌توان گفت که مردم می‌توانند به بخش خصوصی مراجعه کنند تا دسترسی افراد به خدمات بهبود یابد. بر این اساس مقرر شد طرح آزمایشی بیمه سلامت برای ارائه خدمات در بخش خصوصی در منطقه محروم شهرستان سراوان در استان سیستان و بلوچستان برقرار شود تا هنگام مراجعه افراد به مراکز خصوصی بتوانیم تا ۷۰ درصد پوشش بیمه را برقرار کنیم. این طرح آزمایشی کم‌کم در سایر مناطق محروم نیز گسترش خواهد یافت.

نحوه برقراری پوشش بیمه درمان ناباروری در بخش خصوصی

ناصحی همچنین به مصوبه اخیر شورای عالی بیمه سلامت در حوزه درمان ناباروری اشاره کرد و گفت: در مورد ناباروری نیز تصمیمات خوبی گرفته شد تا تعرفه ناباروری در بخش خصوصی هم تا حد زیادی جبران شود و دسترسی مردم برای دریافت خدمات درمان ناباروری افزایش یابد. در مورد ناباروری ارائه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی تا ۹۰ درصد تحت پوشش بیمه است. در بخش خصوصی هم تعرفه دولتی پرداخت می‌شد که نوع پرداختی ما تبدیل به «عمومی غیردولتی» شد. در مورد دانشگاه‌های علوم پزشکی که در بخش دولتی ارائه خدمت ندارند هم تا ۷۰ درصد تعرفه بخش خصوصی پروسه درمان ناباروری را پرداخت می‌کنیم.

تصویب دستورالعمل اجرایی تعرفه گذاری خدمات پرستاری

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به تصویب دستورالعمل اجرایی تعرفه گذاری خدمات پرستاری در جلسه اخیر شورای عالی بیمه سلامت، ‌ تصریح کرد: تعرفه گذاری خدمات پرستاری از سال گذشته تصویب شد و امسال دستورالعمل آن به تصویب رسید. اعتباری حدود ۵۰۰۰ تا ۶۵۰۰ میلیارد تومان در این بخش دیده شده است که البته تنها مربوط به بیمه سلامت نیست و امیدواریم به درستی اجرا شود و رضایت جامعه پرستاری را به دنبال داشته باشد.