نگاهی به عملکرد معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی

ارائه خدمات درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی از سال ۱۳۶۸ با تصویب قانون الزام و با بهره‌گیری از امکانات مراکز درمانی ملکی در قالب خدمات درمان مستقیم و خریداری خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد در قالب خدمات درمان غیرمستقیم انجام می‌شود. این در حالی است که با توجه به جمعیت ۴۵ میلیون نفری تحت پوشش تأمین‌اجتماعی، خدمات درمانی به بیش از ۵۳ درصد جمعیت کشور در مراکز ملکی و طرف قرارداد توسط این سازمان ارائه می‌شود.

درمان مستقیم و غیرمستقیم

مهمترین تعهدات درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی عبارتند از انجام خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی، انجام کمک و معاینات طبی و معاینات قبل، حین و بعد از زایمان، توانبخشی و تجدید فعالیت بیمه‌شدگان آسیب‌دیده که قدرت کار خود را از دست داده‌اند؛ تحویل و‌سایل کمک‌پزشکی (پروتز و اروتز)، سایر تعهدات مندرج در قانون تأمین‌اجتماعی با تغییرات و اصلاحات بعدی آن و مصوبات شورایعالی تأمین‌اجتماعی در رابطه با درمان. خدمات درمانی مورد تعهد سازمان که  به دو صورت مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌شود. روش درمان مستقیم با استفاده از امکانات درمانی سازمان اعم از ملکی و استیجاری و روش درمان غیر‌مستقیم نیز از طریق خرید خدمت از پزشکان گروه‌های پزشکی و مؤسسات تشخیصی و درمانی خصوصی یا دولتی و دانشگاهی ارائه می‌شود.

ارائه خدمات درمانی به ۴۵ میلیون نفر

شبکه گسترده درمانی تأمین‌اجتماعی با ۷۸ بیمارستان (۷۰ بیمارستان ملکی و هشت بیمارستان تحت پوشش هلدینگ درمان) و پنج مرکز جراحی محدود سرپایی، ارائه خدمات درمانی رایگان به بیش از ۴۵ میلیون نفر بیمه شده تحت پوشش این سازمان را بر‌عهده دارد که این بخش عظیم جمعیتی را در برابر مخاطرات هزینه‌های بالای درمانی حمایت می‌کند. گفتنی است در بخش درمان غیرمستقیم نیز معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی از طریق عقد قرارداد با حدود ۵۰ هزار و ۶۸۵ مرکز درمانی و غیردولتی در سطح کشور، ارتقاء و گسترش خدمات درمانی و دسترسی به خدمات تشخیصی و درمانی مورد نیاز را با پایین‌ترین مشارکت مالی بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی فراهم آورده است.

همگامی درمان تأمین‌اجتماعی با دولت سیزدهم

تدوین برنامه‌هایی با رویکرد تحول به منظور ارائه خدمات درمانی مطلوب و دارای سطح کیفی بالا به بیمه‌شدگان در راستای اهداف دولت سیزدهم و سند استراتژیک سازمان تأمین‌اجتماعی در سال ۱۴۰۰ از اقدامات قابل توجه معاونت درمان تأمین‌اجتماعی است که در این زمینه تأمین راهبردی خدمات سلامت بیمه‌شدگان، استقرار سلامت الکترونیک بیمه‌شدگان و مدیریت بیماری‌های مزمن شایع و پرهزینه از عناوین برنامه‌های تحولی بخش درمان تأمین‌اجتماعی محسوب می‌شوند. گفتنی است استقرار نظام خرید راهبردی خدمات سلامت، استقرار پرونده الکترونیک سلامت بیمه‌شدگان، نسخه‌نویسی و سامانه پذیرش و پردازی اسناد پزشکی و راه‌اندازی کلینیک‌های سالمندی و غربالگری بیماری‌های مزمن و شایع و پرهزینه تنها بخشی از برنامه‌های عملیاتی حوزه معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی با نگاه تحولی است.

درمان رایگان برای تمام بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی

تمامی بیمه‌شدگان اجباری سازمان تأمین‌اجتماعی، خدمات درمانی در قالب درمان مستقیم را به صورت رایگان دریافت می‌کنند و در روش درمان غیرمستقیم نیز در حوزه خدمات سرپایی و خدمات درمانی بستری به ترتیب ۷۰ و ۹۰ درصد صورتحساب بر مبنای تعرفه مصوب بخش دولتی توسط تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌شود.

حمایت‌های تأمین‌اجتماعی از بیماران گروه‌های خاص

در راستای تعمیق پوشش بیمه‌ای و محافظت مالی از بیمه‌شدگان، با اخذ مجوز از مراجع ذی‌ربط علاوه بر موارد مربوط به خدمات درمانی، حمایت‌های گسترده‌ای با تأکید بر گروه‌های آسیب‌پذیر بیمه شده توسط سازمان تأمین‌اجتماعی ارائه می‌شود که به بخشی از آنها اشاره می‌کنیم. بر اساس اعلام سازمان تأمین‌اجتماعی تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی ساکن در شهرهای فاقد مراکز درمانی ملکی و بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی که در زمان پذیرش دارای ۶۵ سال و بالاتر هستند، در صورت مراجعه به مراکز درمانی دانشگاهی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد از پرداخت فرانشیز ۱۰ درصدی خدمات بستری معاف هستند. تمامی خدمات درمانی بیماران خاص (تالاسمی، دیالیزی، هموفیلی) در بخش بستری و سرپایی با تعرفه دولتی رایگان است و داروهای اختصاصی بیماران مبتلا به (MS) و یا شیمی‌درمانی علاوه بر پرداخت ۷۰ درصد فرانشیز سهم سازمان، ۲۰ درصد از فرانشیز سهم بیمار نیز توسط تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌شود. در همین ارتباط تزریق داروهای شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، پیوند کلیه و داروهای اختصاصی پیوند کلیه و داروهای بیماری‌های ارثی مبتلا به اختلالات آنزیمی رایگان است. داروهای مورد استفاده در ناباروری نیز از آذرماه سال ۱۴۰۰ در تعهد سازمان تأمین‌اجتماعی قرار گرفته که در این راستا از زمان ابلاغ دستورالعمل بالغ بر ۶ هزار و ۲۷۸ پرونده ناباروری در مراکز مورد تأیید وزارت بهداشت تشکیل و پرداخت شده که از اقدامات مهم سازمان در راستای سیاست‌های جمعیتی و افزایش فرزندآوری است.

راهبرد برنامه‌های تحولی در حوزه درمان تأمین‌اجتماعی

پیشرفت ۹۵ درصدی برنامه تحولی در استقرار کلینیک‌های دیابت و فشار خون با استفاده از ظرفیت‌های مراکز درمانی ملکی و ارائه خدمات رایگان در قالب آموزش، درمان توسط پزشک، ارائه دارو، خدمات پرستاری و خدمات کارشناس تغذیه به بیماران نیز از دیگر اقدامات مهم حوزه درمان تأمین‌اجتماعی است. همچنین ارائه برخی خدمات و داروها مانند داروهای بدون نیاز به نسخه پزشک و برخی خدمات دندانپزشکی در مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی به صورت رایگان ارائه می‌شود. پیش‌بینی خدمات نوین درمانی به سالمندان با توجه به تغییرات جمعیتی نیز در قالب هدفگذاری و سیاست‌های درمانی تأمین‌اجتماعی قابل اشاره است.

پزشک خانواده و نظام ارجاع

تشکیل دبیرخانه پزشک خانواده و برگزاری جلسات با محوریت اداره کل ارزیابی و تعالی خدمات درمانی، بازبینی دستورالعمل پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری، احصای تهدیدها، فرصت‌ها، راهکارهای پیشنهادی و الزامات اجرای طرح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع از جمله اقدامات اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است.

استقرار نسخه‌نویسی الکترونیک در درمان غیرمستقیم

هدف از تعیین برنامه استقرار نسخه الکترونیک، استقرار پرونده سلامت الکترونیک در مراکز طرف قرارداد با بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی به جهت دسترسی سریعتر پزشکان و بیماران به پرونده‌های درمانی عنوان شده است.

بازنگری سطح‌بندی خدمات درمانی

در راستای دسترسی و توزیع عادلانه امکانات و خدمات درمانی، بازنگری سطح‌بندی خدمات درمانی در چارچوب سند نقشه راه درمان کشور تا سال ۱۴۰۴، قوانین بالادستی و مصوبات هیأت‌امنای تأمین‌اجتماعی به صورت ویژه در دستور کار سازمان قرار گرفته که اقدامات انجام شده در این راستا تهیه و تدوین ضابطه سطح‌بندی خدمات در سه محور اساسی شامل خدمات درمانی بستری، سرپایی و تجهیزات پزشکی پیشرفته است. صدور مجوز راه‌اندازی ۵۵۱ تخت بیمارستانی در مراکز درمانی ملکی تأمین‌اجتماعی و پوشش هزینه تجهیزات و لوازم مصرفی پزشکی از دیگر خدمات و اقدامات درمان در تأمین‌اجتماعی محسوب می‌شوند.

مدیریت کرونایی و خدمات درمانی به بیمه‌شدگان

در جریان اپیدمی کرونا، معاونت درمان تأمین‌اجتماعی تشکیل کمیته بحران و ایجاد سامانه مکانیزه را در راستای مدیریت و راهبری حوزه درمان در این دوره در دستور کار داشت که بخشی از این اقدامات به این شرح است: تهیه و ارسال دستورالعمل جامع پیشگیری از کرونا در واحدهای بیمه‌ای و درمانی، اختصاص ۲ هزار و ۸۰۰ تخت عادی و ۵۰۰ تخت ویژه جهت بستری مبتلایان به کرونا، اعطای مجوز موقت به‌کارگیری و تأمین نیروی انسانی جایگزین و نیازسنجی نیروی انسانی مورد نیاز در ایام اوج کرونا، استفاده از ظرفیت‌های بازنشسته بخش درمان به صورت قراردادی، فعال شدن برخی درمانگاه‌ها در دو شیفت کاری، اولویت بستری بیماران مبتلا به کرونا، تهیه و ابلاغ دستورالعمل روش رسیدگی به بیماران بستری، رعایت پروتکل‌های بهداشتی و واکسیناسیون ۱۴ هزار و ۷۰۰ پرسنل سازمانی بخشی از اقدامات تأمینی، پیشگیری، بهداشتی و درمانی در حوزه مقابله با بیماری کرونا در سازمان تأمین‌اجتماعی است. گفتنی است که در بازه زمانی شهریور‌ماه سال ۱۴۰۰ تا پایان فروردین‌ماه سال ۱۴۰۱ تعداد ۹۲ هزار و ۸۳۰ بیمار جدید مبتلا به کرونا در بیمارستان‌های ملکی بستری و تحت درمان قرار گرفتند و بر همین اساس تعداد بستری‌ها در این بازه زمانی نسبت به مدت مشابه در سال قبل از آن ۲۷٫۸ درصد رشد داشته و تعداد فوتی‌ها کمتر شده است.

توسعه ظرفیت‌های درمان در مراکز ملکی

توسعه ظرفیت‌های ارائه خدمات درمانی در مراکز درمانی ملکی، استقرار برنامه ارتقاء هتلینگ، ساماندهی اورژانس، بهسازی ناوگان حمل‌و‌نقل بیمار، ارتقاء سلامت غذایی، استقرار برنامه نظام ارجاع داخلی و تشکیل پرونده جهت بیماری های مزمن، ارتقاء سلامت محیط کار کارکنان، استقرار سامانه پذیرش و پردازش الکترونیک اسناد پزشکی، طراحی و تدوین شیوه‌نامه رتبه‌بندی مراکز طرف قرارداد و برنامه‌ریزی جهت یکسان‌سازی تعرفه‌ها از طریق شورایعالی بیمه نیز برخی دیگر از اقدامات انجام شده و در حال انجام معاونت بیمه‌ای سازمان تأمین‌اجتماعی در هشت ماه اخیر بوده است. گستردگی حوزه فعالیت بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی اقدامات وسیع در بخش‌های مختلفی را شامل می‌شود که نسخه‌نویسی الکترونیک با توجه به مزایا یکی از مهمترین آنها است که در این خصوص پزشکان، داروخانه‌ها، پاراکلینیک‌ها و درمانگاه‌ها حداکثر همکاری و تعامل با سازمان تأمین‌اجتماعی را در اجرای آن داشته‌اند.

خدمات و اقدامات درمان مستقیم؛ از ارتقاء هتلینگ تا نظام ارجاع

اجرای هتلینگ ۴۲ بیمارستان ملکی تأمین‌اجتماعی، پیگیری بازبینی تشکیلات بلوک‌های زایمان بر مبنای سیستم (LDR)، عقد تفاهمنامه با وزارت بهداشت جهت تخصیص پزشکان «ضریب کا» به مراکز ملکی خصوصاً در مناطق محروم، تشکیل کمیته اعتباربخشی در اداره کل درمان مستقیم، برنامه عملیاتی استانداردسازی بخش اورژانس و هدفمند کردن برنامه‌های آموزشی در حوزه آزمایشگاه از جمله اقدامات حوزه درمان مستقیم در سازمان تأمین‌اجتماعی در  ماه‌های اخیر بوده است. پیگیری و تحقق همزمان نظام ارجاع، نسخه الکترونیک، تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی، ساماندهی شوراهای پزشکی، برنامه اصلاح فضای فیزیکی ادارات شوراها و کمیسیون‌های پزشکی برخی از استان‌ها و ساماندهی نظارت‌های استانی از طریق سامانه نیز برخی از اقدامات حوزه درمان مستقیم در راستای تعامل با ذی‌نفعان سازمانی است. برخی فعالیت‌های صورت گرفته در خصوص اجرای پروژه‌های درمانی نیز در قالب تدوین برنامه و بودجه توسعه عمرانی سال ۱۴۰۱ مراکز درمانی، برگزاری جلسات کمیته پروژه‌های درمانی، پاسخگویی به مکاتبات و درخواست‌های نمایندگان در حوزه عمرانی و تهیه گزارش وضعیت افتتاح پروژه‌های درمان از جمله فعالیت های حوزه درمان تأمین‌اجتماعی در شش ماهه اخیر است.

رشد درصدی هزینه‌های درمان

بر اساس آمار موجود، در سال ۱۴۰۰ بیش از ۳۲ هزار میلیارد تومان هزینه در درمان مستقیم و غیرمستقیم تأمین‌اجتماعی صورت گرفت که نسبت به سال ۱۳۹۹ حدو ۱۰۱ درصد افزایش داشته است. این در حالی است که در سال گذشته بیش از ۴۴ هزار میلیارد ریال صرف پروژه‌های درمانی و خرید زمین و ساختمان شد که نسبت به سال قبل از آن رشد ۴۸ درصدی داشته است. تأمین‌اجتماعی همچنین سال گذشته در حوزه درمان مستقیم با بهره‌مندی از ۳۹۰ مرکز ملکی ارائه‌دهنده خدمات درمانی بوده و در بخش درمان غیرمستقیم نیز با بیش از ۵۰ هزار ارائه‌دهنده خدمات درمانی قرارداد داشته و توسعه هتلینگ ۷۰ مرکز درمانی مستقیم در سطح کشور نیز در چارچوب اقدامات بخش درمان تأمین‌اجتماعی باید مورد اشاره قرار گیرد.

ارائه خدمات درمانی به بیماران خاص و مسأله ناباروری

در خصوص پوشش هزینه بیماری‌های خاص نیز در مجموع بیش از ۷ میلیون نسخه برای این بخش از بیماران با سهم هزینه بیش از ۲۹ هزار میلیارد ریال و سهم نزدیک به ۸ هزار میلیارد ریالی بیمه شده برای جمعیتی در حدود ۱۵۳ هزار و ۵۰۰ نفر در سال ۱۴۰۰ انجام شده است. گفتنی است پوشش هزینه‌های درمان ناباروری در قالب بیش از ۷ هزار و ۲۰۰ پرونده با هزینه بیش از ۷ هزار میلیارد تومان در تأمین‌اجتماعی انجام شده است.

۴۳۷ میلیون ویزیت و پرونده در یک سال

بر اساس آمار حوزه درمان تعداد۱۲۰ میلیون ویزیت سرپایی در سال ۱۴۰۰ در مراکز درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی به ثبت رسیده که نسبت به زمان مشابه در سال قبل از آن رشد ۲۵٫۶ درصدی را تجربه کرده است. همچنین در سال گذشته تعداد بیش از ۴ میلیون پرونده بستری و ۳۱۲ میلیون نسخه سرپایی توسط مراکز طرف قرارداد در درمان غیرمستقیم به ثبت رسیده است. در مراکز ملکی درمانی تأمین‌اجتماعی نیز تعداد ۴۱ میلیون ویزیت توسط پزشکان عمومی، ۱۱ میلیون توسط پزشکان متخصص و بیش از ۳ میلیون ویزیت نیز توسط دندانپزشکان صورت گرفته است. در مجموع نزدیک به ۴۳۷ میلیون ویزیت سرپایی و پرونده بستری در مراکز درمان مستقیم و غیرمستقیم انجام شده است که ۷۲ درصد آن در مراکز درمان غیرمستقیم بوده است. همچنین در سال گذشته تعداد بیش از ۷۶۸ هزار بیمار در بخش‌های بستری مراکز درمانی ملکی تأمین‌اجتماعی تحت درمان قرار گرفته‌اند که نسبت به سال قبل از آن افزایش ۲۲ درصدی داشته است.

فعالیت ۹ هزار تخت بیمارستانی تأمین‌اجتماعی

بر اساس آمار متوسط تخت فعال در سال گذشته، ۹ هزار و ۳۰ تخت بوده که میزان اشتغال تخت ۶۸٫۵ درصد اعلام شده است. شاخص مرگ‌و‌میر نیز نشان می‌دهد که مرگ در هر هزار نفر برابر با ۱۸٫۸ درصد است. در سال ۱۴۰۰ در حدود ۲۹ میلیون آزمایش، یک میلیون و ۳۵۰ هزار فیزیوتراپی، ۵۲۵ هزار سونوگرافی و ۲ میلیون و ۴۰۰ هزار رادیوگرافی در مراکز درمانی ملکی تأمین‌اجتماعی انجام شده است. همچنین در این سال تعداد ۱۰۷ هزار زایمان طبیعی و سزارین در مراکز درمانی ملکی تأمین‌اجتماعی صورت گرفته که ۵۶ درصد آنها زایمان طبیعی بوده است. گفتنی است افزایش ۲۰۰ تخت عادی در سال ۱۴۰۱، افزایش ۵۰ تخت ویژه، خرید ۱۴ دستگاه سی‌تی‌اسکن جدید، جایگزینی چهار دستگاه سی‌تی‌اسکن، خرید یک دستگاه سی‌تی‌آنژیو، خرید شش دستگاه ام‌‌‌آر‌‌آی، جایگزینی دو دستگاه سنگ‌شکن و خرید یک دستگاه آنژیوگرافی قلب در سال ۱۴۰۱ از اقدامات توسعه تجهیزات درمانی تأمین‌اجتماعی بوده است. همچنین ارتقاء ۱۰ مرکز درمانی در سال ۱۴۰۱و توسعه ۵۲۹ تخت بیمارستانی در پروژه‌های سطح‌بندی از دیگر اقدامات پیگیری شده است.